Formlar
İletişim Formu
Lasere Uyumluluk Testi

Lasere Uyumluluk Testi
Lasere Uyumluluk Testi
 Ad * :
 Soyad * :
 Doğum Tarihi * :
 Telefon * :
 E-posta * :
 Ülke * :
 Şehir * :
 Kontakt lens veya gözlük kullanıyor musunuz? * :
  Hamilelik veya emzirme durumunuz bulunuyor mu? * :
 Daha önce göz ameliyatı oldunuz mu ? * :
 Göz tansiyonunuz yüksek mi? * :
 Diyabet hastalığınız var mı? * :
 Gözlük Numaralarınız Sağ göz * :
 Gözlük Numaralarınız Sol göz * :
 Astigmatizma Sağ göz * :
 Astigmatizma Sol göz * :
 Bir yıl içinde gözlük numaralarınız kaç defa değişmiş? * :
 Daha önce yaptırdığınız göz muayenesi sonucu varsa buraya yükleyebilirsiniz :
Güvenlik Kodu
: (İşlem sonucunu giriniz)
* Zorunlu Alanlar
Tüm Hakları Saklıdır Dr. Emil Yusifov